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Projekt Sveta Marina: Abschlußbericht
In der Zeit vom 16.07.-24.07.2004 wurde zu den
geplanten Untersuchungen über den Wert des Tauchens mit Tauchgeräten (SCUBA-Tauchen, Self Containing Underwater Breathing Apparatus) ein Pilotprojekt in Sveta Marina, Istrien,
Kroatien durchgeführt.
Grundlagen und Hypothesen
Die Idee einer Implementierung des Tauchens mit Tauchgeräten (SCUBA) in die Rehabilitation von Patienten
mit bestimmten neurologischen Erkrankungen ist durchaus nicht neu, wurde aber bislang nur in kleineren wissenschaftlichen Ansätzen, nicht zuletzt auch in Österreich (NOVAK,
LADURNER, Rehabilitation 38 (1999) 181-184) geprüft.
Trotz der durchaus ermutigenden Ergebnisse der bisherigen Untersuchungen wurden diese Ansätze aber in den letzten Jahren
des großen Aufwandes wegen und auch aufgrund der Tatsache, dass es bislang keine geeigneten klinisch-taucherischen Kooperationen zur Durchführung eines solchen, strikt
interdisziplinären Konzeptes gegeben hat, bedauerlicherweise nicht mehr zielorientiert weiter verfolgt.
Dem gegenüber muss festgestellt werden, dass im Verlaufe der letzten 10
Jahre das SCUBA Tauchen für Patienten mit jedweden körperlichen Behinderungen (ausgeschlossen ist nur die geistige Behinderung) bei grundsätzlich gegebener, wenn auch
eingeschränkter Tauchtauglichkeit, weltweit erfolgreich im Vormarsch ist und sich in diesem Bereich zumindest in den USA Verbände etabliert haben, die das Tauchen, welches sich
insgesamt zunehmender Beliebtheit erfreut auch körperbehinderten Menschen erschließen.
Es ist ganz offensichtlich, dass diese Entwicklungen zumindest einem Bedürfnis der
behinderten Patienten nach sportlich-körperlicher Betätigung und psychosozialer Integration entgegenkommen, obwohl zu den eigentlichen – vorläufig noch hypothetischen
– rehabilitativen Wirkmechanismen des Gerätetauchens noch keine größere Kohortenstudie erfolgt ist.
Der rehabilitative Beitrag des SCUBA Tauchens, welcher im
wesentlichen in den bei dieser Tätigkeit herrschenden physikalischen Bedingungen, wie die simulierte Schwerelosigkeit, (sog. micro-gravity), der erhöhte Umgebungsdruck, der
erheblich erhöhte Sauerstoffpartialdruck, die regelbare Druckbeatmung mit positivem endexspiratorischen Druck und in den damit einhergehenden Auswirkungen und physiologischen
Reaktionen, wie in der Entlastung der Muskulatur und des Skelettsystems, insbesondere der Wirbelsäule, in der Verbesserung in atemphysiologischer Hinsicht (bessere Entfaltung der
Lunge unter Einbeziehung chronisch minderbelüfteter Bereiche, Stärkung der Atemhilfsmuskulatur, Erhöhung des respiratorischen Gesamtvolumens und der Vitalkapazität, Verbesserung
der Ventilation, Perfusion und Diffusion), in der gesteigerten Sauerstoffsättigung und damit konsequenterweise der Oxygenisierung bei gleichzeitig reaktiver Verbesserung der
Hämodynamik, und letztlich auch in der Besserung der Spastizität gesehen wird, konnte bis dato zwar noch nicht präzise evaluiert werden, wiewohl die bisherigen ermutigenden
Ergebnisse und die sich daraus ableitbaren, hoffnungsvollen Hypothesen bislang auch noch nicht widerlegt worden sind.
Neben dem erwarteten rehabilitativen Benefit des
SCUBA-Tauchens in strikt klinischer Hinsicht darf mit einiger Berechtigung auch angenommen werden, dass das geplante integrative Gesamtkonzept des SCUBA Tauchens durch die
Wiedergewinnung oder Steigerung des Selbstwertgefühles der Patienten auch deren Kraft zur aktiven Selbst-Reintegration fördert, was eine entscheidende Unterstützung der
psychosozialen Rehabilitation sein kann, welche nicht zuletzt eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche soziale und berufliche Reintegration darstellt.
Umgekehrt erlaubt gerade ein solches Konzept auch den gesunden Teilnehmern ihr Verständnis für die eingeschränkte Welt der behinderten Menschen zu vertiefen und daraus ein
Selbstverständnis wachsen zu lassen, welches ebenfalls als ein wichtiger Beitrag für die gleichberechtigte Annahme und Aufnahme der behinderten Menschen in die und Arbeits- und
Alltagsumwelt zu sehen ist.
Zusammenfassend ergibt sich daher, dass eine erfolgreiche Implementierung des SCUBA - Tauchens bei dafür geeigneten Patienten mit bestimmten
neurologischen Erkrankungen eine wirksame und sinnvolle Erweiterung konventioneller, rehabilitativer Möglichkeiten darstellen und insgesamt eine erhebliche Verbesserung des
gesamten Rehabilitationserfolges mit sich bringen könnte.
Ziele des Pilotprojektes
In diesem Pilotprojekt ging es vorerst noch nicht um die strikte
Evaluierung klinischer Parameter, weshalb das Tauchen für die teilnehmenden Patienten nicht obligat, sondern von diesen frei disponierbar, fakultativ war.
Ausschließliches Ziel
dieses Projektes war die Gewinnung von Daten zur Praktikabilität i.e.S., zur Sicherheit in den jeweiligen Prozessen und zu einer an den Bedürfnissen und am Bedarf der Patienten
orientierten Logistik, wobei insbesonders auch der betreuerische Bedarf sowohl im Hinblick auf die erforderliche Anzahl an Betreuern als auch deren, für den jeweiligen
Einsatzbereich erforderliche Ausbildungsstand erhoben werden sollte.
Des weiteren sollten die tatsächlichen Kosten eines solchen Projektes ermittelt werden.
Die in
dieser Pilotphase erhobenen preliminären Daten sollen zur Entwicklung eines geeigneten Protokolles für folgende Studienprojekte zur Evaluierung des Wertes des SCUBA - Tauchens in
der Rehabilitation der betrachteten Patientengruppen beitragen.
Patienten
Teilgenommen haben insgesamt 9 Patienten (6/9 w, 3/9 m, 8/9 MS, 1/9 totale
Querschnittläsion D 12, 5/9 obligat rollstuhlpflichtig, 4/9 unterschiedlich gehbehindert, letztere median als gehfähig mit Gehhilfen über kürzere Strecken, bis maximal 20 m zu
klassifizieren).
Procedere
Die Anreise der Patienten erfolgte in einem Autobus, der An- und Abtransport des umfangreichen Materiales und sämtlicher Geräte
und Einrichtungen wurde mit zwei Lkw bestritten.
Fahrtunterbrechungen in etwa eineinhalb bis zweistündigen Intervallen wurden – soweit möglich – bei Raststätten
eingelegt, welche über behindertengerechte Sanitäreinrichtungen verfügen, die mit dem sog. Euro-Schlüssel zugänglich sind.
Die Unterbringung der insgesamt 35 Teilnehmer vor
Ort erfolgte in Appartements, bzw. für die aus sechs Personen bestehende Versorgungs-Crew im Zeltpavillon.
Für die Patienten wurden Appartements ausgewählt, welche dem
jeweiligen Behinderungsgrad der Patienten weitgehend Rechnung tragen. Alle Appartements hatten Duschen und es wurden für jene Patienten, für die diese Hilfsmittel erforderlich
waren, spezielle Duschstühle abgestellt.
Die An- und Abfahrt vor Ort von den Quartieren zum Strandbereich erfolgte mittels eines Shuttle-Busses, der zu festen Zeiten und
bei Bedarf auch individuell verkehrte.
Im Strandbereich wurde ein Großraum-Pavillon (85 m2) errichtet, in welchem für die Patienten ein ausgiebiges Frühstücks - Catering mit
warmen und kalten Speisen erfolgte und der auch tagsüber als (ein durch Ventilatoren gekühlter) Aufenthaltsbereich diente, in welchem die Patienten mit kühlen Getränken und
kleinen Imbissen versorgt wurden.
Das Abendessen wurde für Patienten und Betreuer in einem Restaurant im Strandbereich organisiert.
Zwei unterhaltsame Grillabende und eine
kleine Exkursion in das nahe gelegene Labin mit seiner malerischen Altsstadt lockerten den Aufenthalt in Sveta Marina auf.
Direkt am Strand wurde ein schattenspendender
Pavillon (3mx4m) errichtet und mit zusätzlich 3 großen Sonnenschirmen ein angenehmer Aufenthaltsbereich für die Patienten geschaffen, in welchem diese auch mit kühlen Getränken
und kleinen, erfrischenden Imbissen aus dem Hauptpavillon versorgt wurden.
Für die Betreuung und Versorgung der Patienten unterwegs und vor Ort sorgten insgesamt 18 Betreuer
eingeschlossen 2 Ärzte, 1 Heilmasseuse und 1 Pflegefachkraft (alle Betreuer bis auf die Pflegefachkraft waren freiwillig und unentgeltlich tätig).
Weitere 6, ebenfalls freiwillige Mitarbeiter waren mit den Bereichen Transport und Technik befasst.
Der betriebene personelle Aufwand stützte sich auf Ergebnissen
bisheriger, kleinerer Studien, welche die Notwendigkeit einer Betreuer-Patienten-Ratio von 2:1 belegten (NOVAK, LADURNER, Rehabilitation 38 (1999) 181-184).
Die Größe der Teams
im Versorgungs- und Technikbereich, wurde ebenso wie jene des taucherischen Staff an Hand der geplanten Prozesse vorab abgeschätzt.
Das erwähnte Sicherheitskonzept wurde
vor Beginn der Tauchaktivitäten mit den Patienten vom Tauchteam in weitestgehend realistisch angelegten experimentellen Notsituationen, in welchen alle denkmöglichen Zwischenfälle
simuliert worden sind, überprüft.
Ein entsprechender Notfallplan wurde erarbeitet und die verantwortlichen Mitarbeiter sorgfältig darin eingeschult.
Die Patienten wurden
in Informationsveranstaltungen über das Wesen und die Ziele dieses Pilotprojektes umfassend informiert.
Allen wurden die wesentlichen physikalischen, technischen und
medizinischen Grundlagen des Tauchens ohne Tauchgeräte (Apnoe - Tauchen, Schnorcheln) und mit Tauchgeräten (SCUBA - Tauchen) erläutert.
Tauchinteressierten Patienten, welche
sich bei gegebener, zumindest relativen Tauchtauglichkeit (Abwesenheit von absoluten Ausschlussgründen, relative Tauchtauglichkeit auch im Sinne nach EHM und GERSTENBRAND et.al.)
dazu entschlossen haben, das Tauchen mit Tauchgeräten zu versuchen, wurden die für die Durchführung der einzelnen Schritte erforderlichen Kenntnisse vertiefend vermittelt. Jeder
Tauchgang wurde in seinem gesamten Ablauf zuvor besprochen und dazu gestellte Fragen ausführlich beantwortet.
Das Tauchen selbst (5/9 Patienten nahmen die Möglichkeit in
Anspruch) wurde unter strikten Sicherheitsvorkehrungen durchgeführt (2 Instruktoren und 1 Safety Assistance pro Patient im Wasser, 2 Mann am Strand als zusätzliche Bereitschaft
während der Tauchaktivitäten).
Die Heranführung der Tauchinteressierten an das Tauchen erfolgte unter entsprechender Vertrauensbildung auf behutsame Weise, wobei der jeweilige
Patient selbst die Geschwindigkeit der einzelnen Schritte bestimmen konnte.
In einer Vorphase wurden die Patienten mit dem Gerät praktisch vertraut gemacht und ihnen dessen
Funktionsweise und Handhabung erklärt und demonstriert.
Danach wurde die Kommunikation unter Wasser noch einmal erläutert und die entsprechenden Handzeichen geübt, wobei
größtes Augenmerk auf die Compliance in diesem Bereich gelegt wurde, welche nach einem ersten Abtauchen auf 2 Meter Tiefe nochmals überprüft worden ist.
Unter Wasser galt es,
durch eine perfekten Tarierung und Kontrolle die Möglichkeiten von unbemerkten Verletzungen an den Beinen der Patienten auszuschließen, zumal die Beine im allgemeinen mehr Abtrieb
als angenommen aufgewiesen haben.
Das Tauchen mit den Patienten wurde mit einer Tauchtiefe von maximal 10 m und einer Dauer von maximal 30 min limitiert.
Es wurde von
allen begeistert bis euphorisch angenommen. 3/5 konnten in kurzer Zeit zum freien Tauchen (d.h. zur selbstständigen Fortbewegung unter strikter Sicherheitskontrolle und
–bereitschaft durch die Instruktoren) gebracht werden.
Jeder der Tauchgänge konnte in seinem geplanten und zuvor gemeinsam mit dem Patienten festgelegten Umfang
durchgeführt werden. Es gab keine Abbrüche und auch keine Vorkommnisse, welche die Patienten in ihrem Erleben beeinträchtigt oder die Sicherheit gefährdet hätten.
Alle
Patienten äußerten sich durchwegs positiv zu ihren ersten Tauchversuchen und waren von den Möglichkeiten des SCUBA - Tauchens begeistert.
Als bestmöglicher Zugang in das
Wasser haben sich für obligate Rollstuhlfahrer aber auch für schwerer gehbehinderte Patienten mit Gangunsicherheit seewasserfeste Rollstühle herausgestellt, mit welchen direkt bis
in hüfthohes Wasser vorgefahren werden kann.
Das Anlegen des Tauchanzuges ist auf diese Weise ohne größere Anstrengung möglich, wie die Patienten auftriebbedingt den Rollstuhl
auch leicht verlassen können.
Die übrige Tauchausrüstung wird danach angelegt.
Auch der Ausstieg aus dem Wasser ist mit diesem Procedere in umgekehrter Reihenfolge leicht und sicher.
Evaluierung
Entsprechend dem Pilot-Charakter des
Projektes beschränkte sich die Evaluierung auf die vorgegebenen Zielsetzungen, weshalb auf eine nähere klinisch relevante Evaluierung der Patienten bewusst verzichtet worden war.
Seitens der Patienten wurde aber zur Evaluierung von deren Befindlichkeit vor Beginn der Projektwoche und drei Tage nach der Rückkehr der Patienten eine Bewertung mittels
eines standardisierten Quality-of-Life Score (WHO-Well-Being-Index, Fassung 1999) durchgeführt, wie auch eine orientierende, grobe Harndiagnostik (Teststreifen) betrieben wurde,
welche lediglich der Sicherheit im frühzeitigem Erkennen eines Harnweginfektes gedient hat.
Die gesamte Projektwoche stand im Zeichen des Lernens, wie einzelne Prozesse
angelegt sein müssen, wie sie personell zu besetzen sind, welcher Betreuungs- und Versorgungsbedarf in den einzelnen Prozessen gegeben ist und wie die Sicherheit gewährleistet
werden kann.
Ergebnisse
Das SCUBA - Tauchen mit Patienten der betrachteten Indikationsbereiche ist durchaus praktikabel und lässt sich bei entsprechender
behindertengerechten Strukturierung in logistischer und personeller Hinsicht und bei Einhaltung eines strikten Sicherheitskonzeptes ohne Probleme und größere Risiken durchführen.
Der schon von NOVAK et.al. festgestellte Bedarf an Betreuern in einer Betreuer-Patienten-Ratio von 2:1 konnte im wesentlichen bestätigt werden, obwohl auch ein gewisses
Einsparungspotential (etwa auf 1,5:1) durch die Änderung von Prozessabläufen (z.B. bei zeitlicher Trennung der Bereiche Transport/Versorgung und Betreuung, u.a.) angenommen werden
kann.
Große Bedeutung haben Einrichtungen, die der Selbstständigkeit der Patienten Rechnung tragen, wie z.B. ggf. erforderliche Rampen, welche die selbstständige Zufahrt
für Patienten mit Rollstuhl in die sanitären Bereiche aber auch in die Restaurants und Geschäfte ermöglichen.
Es ist erfreulich, dass ein großes Echo in den kroatischen Medien
(Bildberichte in 5 Zeitungen, eine Radiosendung) dazu geführt hat, dass diese Einrichtungen, vor allem auch ein behindertengerechter Sanitärbereich nach internationalen Standards
in Sveta Marina von den dafür verantwortlichen Stellen budgetiert worden sind, baulich umgesetzt und ab nächstem Jahr zur Verfügung stehen werden.
Das beschriebene
Sicherheitskonzept hat sich als völlig ausreichend erwiesen, wie die zur Überprüfung von dessen Leistungsfähigkeit durchgeführten Simulationen von Extremsituationen bewiesen haben.
Hinsichtlich der Tauchausrüstung haben sich eine Reihe von Modifikationen zur Erhöhung der Bequemlichkeit aber auch zur Erleichterung einer möglichst selbstständigen
Fortbewegung der Patienten unter Wasser als sinnvoll und nötig erwiesen.
So hat sich herausgestellt, dass spezielle Tauchanzüge mit langen Reißverschlüssen an Beinen
(idealerweise bis knapp unter die Knie) und Armen (bis knapp unter die Ellebogen) deren Anlegen komfortabler machen könnte.
Die Herstellung von solchen speziellen Anzügen ist
in Auftrag gegeben und diese sollen beim nächsten Projekt in praxi erprobt werden.
Etwas schwierig gestaltete sich für die Patienten die Kontrolle ihrer Beine und damit
verbunden auch jene ihrer Position im Raum.
Die Beine zeigten einen Abtrieb von etwa 50 dkg, welche künftig durch zu entwickelnde, geeignete regulierbare Auftriebskörper an den
Beinen ausgeglichen werden muss.
An einem entsprechenden Tariersystem für die Beine wird gearbeitet.
Das konventionelle Tauchgerät bringt den Schwerpunkt seiner Masse
etwas zu weit vom Körper weg, sodass Drehmomente um die Längsachse des Patienten entstehen, die dieser aber im Gegensatz zum gesunden Taucher nicht mit den Beinen ausgleichen kann.
Es wird daher an einem Tauchgerät gearbeitet, dessen Design (schlanke Doppelflaschen mit Brückenventil) den Schwerpunkt mehr zum Körper bringen soll und dadurch das Drehmoment
verringert oder vermieden werden kann.
Das Volumen der Tauchflaschen kann aufgrund der beim Tauchen mit den Patienten gegebenen Restriktionen in der Tauchtiefe und der
Tauchzeit mit 10 Liter als völlig ausreichend angesehen werden, sodass 2 Flaschen mit je 5 Liter als Doppelflasche zweckmäßig erscheinen.
Dem Komfort entgegenkommen würden
Atemregler mit möglichst weichen Schläuchen (wie sie als XS-Regler für Kinder Anwendung finden) damit der durch die Starrheit der Schläuche bedingte Zug an der zweiten Stufe des
Atemreglers verringert werden kann.
Entsprechende Fortbewegungshilfen (Handflossen) sollen beim nächsten Projekt erprobt werden.
Der überwältigende Response der
Patienten kommt in teilweise beachtlichen Steigerungen in der Punkteanzahl des WHO-Well-Being-Index zum Ausdruck welche median bei +72,08 % (+10,52 ≤ +250,0) liegt.
Die
große Streuung erklärt sich aus der Tatsache, dass das evaluierten Kollektiv sehr inhomogen hinsichtlich des Behinderungsgrades war und keine spezifischen Einschluss- und
Ausschlusskriterien in dieser Größe angewendet waren.
So zeigten besser an ihre Behinderung adaptierte Patienten erwartungsgemäß geringere Steigerungen (2/9 mit +10,52, 1/9 mit
+17,65) während das restliche Kollektiv mit median +101,67 (+35,29 ≤ +250,00) eindeutig bessere Werte erbrachte, was aus den genannten Gründen auch als begreiflich erscheint.
Subjektiv erwähnten die Patienten aus der Gruppe der Taucher eine merkbare Verbesserung der Spastizität (4/5) und Entspannung der Muskulatur (5/5), was im Einklang mit den
von NOVAK et.al. getroffenen Feststellung steht.
Daneben wurde das Gefühl von Freiheit (von dem Handicap der Behinderung in 5/5), einer Faszination (5/5) und im gesamten
Kollektiv eine Steigerung der Lebensqualität (9/9) und der Lebensfreude (9/9) angegeben.
Alle Teilnehmer haben der im Zuge des Projektes erfahrenen Motivation zu einer aktiven
Lebensführung und zur sozialen Öffnung größte Bedeutung bei der erlebten Steigerung ihrer Befindlichkeit beigemessen.
Bei den Patienten traten während dem Projekt keine
Harnwegsinfekte, oder sonstige Erkrankungen auf, sieht man von einer milden, unspezifischen und kurzen (<2 Tage) Fieberepisode bei einer (nicht tauchenden) Patienten ab, welche
bei negativen Harntest am ehesten einer Insolation (durch längeren Aufenthalt am Strand bei offensichtlich nicht ausreichendem Sonnenschutz) entsprechen dürfte.
Obwohl bei
dem durchgeführten Pilot-Projekt vorerst auf eine Evaluierung vor allem klinisch relevanter Größen (wie zur Behinderung, neurologische Parameter, atemphysiologische Parameter)
verzichtet worden war, besteht der berechtigte Anlass zur Annahme, dass sich positive Auswirkungen des SCUBA - Tauchens auf Patienten der betrachteten Gruppen, wie sie sich jetzt
überwiegend subjektiv darstellen, auch objektiv verifizieren lassen.
In jedem Fall erscheinen aufgrund der durchwegs positiven und ermutigenden Erfahrungen aus diesem Projekt
weitere Bemühungen, vor allem die Durchführung entsprechender Studien zur Evaluierung des klinisch-rehabilitativen Wertes des SCUBA - Tauchens als durchaus erfolgversprechend.
Die Gesamtkosten des Projektes betrugen trotz der unentgeltlichen Mitarbeit aller Mitglieder des Staff insgesamt rund 15.000 Euro.
Unterstützungen durch Sponsoren deckten
rund 35%, Patientenbeiträge rund 18% und Eigenkapital (Institut für SCUBA-Neuro-Rehabilitation) rund 47% des Gesamtbudgets.
Die Kosten entsprechen somit insgesamt jenen, die
schon von NOVAK et.al unter zumindest ähnlichen Bedingungen ermittelt und publiziert worden sind.
Wien, 15.08.2004 Dr.med.univ.Heinz Hasch
Institut für SCUBA-Neuro-Rehabilitation
Dr.med.univ. Heinz Hasch, Anton-Baumgartner-Straße 44/B3/011, A-1230 Wien
Phone: +43 1 6679594, mobil.: +43 664 3800800, eMail: hasch@scuba-rehab.com
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